проба с сальбутамолом

Новые возможности мониторирования вентиляционной функции легких при бронхообструктивных заболеваниях | Унитехпром

Учебно-научно-производственное республиканское унитарное предприятие

Спирометрия, которой можно доверять

/ Новые возможности мониторирования вентиляционной функции легких при бронхообструктивных заболеваниях Новые возможности мониторирования вентиляционной функции легких при бронхообструктивных заболеваниях И. Давидовская, И.Н. Кожанова, Э.Г. Слипченко, Т.А. Зеленская, В.Т. Василевский, И.А. Маничев, В.Г. Щербицкий Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минская областная клиническая больница, РУП Унитехпром БГУ Среди бронхообструктивных заболеваний бронхиальная астма ( БА ) и хроническая обструктивная болезнь легких ( ХОБЛ ) занимают особое место как наиболее распространенные и дорогостоящие в лечении. Как мы уже отмечали в предыдущих публикациях [1, 2], несмотря на различия, БА и ХОБЛ хронические воспалительные заболевания дыхательных путей с основным клиническим проявлением бронхообструктивным синдромом. Характер, выраженность и эволюция бронхообструктивного синдрома в течении заболевания определяют тактику и объем необходимой для контроля заболевания фармакотерапии, качество жизни пациентов и прогноз [5, б]. Именно поэтому крайне важно проводить мониторирование (т. е. динамическое наблюдение) за состоянием бронхиальной проходимости при данной патологии. Это может быть индивидуальное мониторирование, т. е. регулярный самоконтроль при помощи пикфлоуметрии (определение пиковой скорости выдоха), или исследование функции внешнего дыхания ( ФВД ) в динамике. Другие функциональные легочные тесты не являются необходимыми в рутинной практике и могут применяться для разрешения, например, спорных диагностических вопросов. Пикфлоуметрия чрезвычайно простой способ контроля, требующий наличия у каждого пациента пикфлоуметра и высокой самодисциплины, а также навыков проведения и оценки результатов исследования самим пациентом. Наш 8-летний опыт работы на базе госпитальной астма-школы пульмонологического отделения Минской областной клинической больницы свидетельствует, что даже среди прошедших обучение пациентов с высокой мотивацией к лечению только около 4% впоследствии используют пикфлоуметрию для самоконтроля. Вот почему исследование вентиляционной функции легких при проведении спирометрии в амбулаторных и стационарных условиях является сегодня наиболее регулярным и объективным методом контроля состояния бронхиальной проходимости у больных БА и ХОБЛ . Спирометрия золотой стандарт диагностики и оценки течения БА и ХОБЛ , так как это наиболее воспроизводимый, стандартизованный и объективный метод определения степени ограничения скорости воздушного потока. Плановая спирометрия должна проводиться не реже одного раза в год при стабильном течении ХОБЛ (более частые исследования вряд ли принесут ценную информацию о снижении легочной функции), при БА после установления контроля над заболеванием с интервалом от 1 до 6 мес, а также при необходимости в случае значительного изменения симптомов или появления осложнений БА и ХОБЛ [1, 2]. Чтобы оценить динамику наиболее значимых показателей ФВД в процессе лечения и, таким образом, установить прогноз течения заболевания, а также провести коррекцию фармакотерапии, необходим сравнительный анализ ряда последовательных исследований, что в рутинной практике сопряжено с определенными техническими трудностями. Использование новой модели автоматизированного многофункционального спирометра МАС-1 (УП Унитехпром БГУ ) позволяет оптимизировать и значительно упростить процесс мониторинга показателей ФВД у лиц с бронхообструктивной патологией. В предыдущих публикациях мы уже отмечали конструктивные особенности МАС-1 , к наиболее важным из которых относятся автоматический контроль объективности и достоверности спирометрических исследований на основе контроля воспроизводимости и качества спирометрических исследований, автоматическая интерпретация данных исследования и выдача медицинского диагностического заключения, практически неограниченная информационная емкость энергонезависимого архива для хранения результатов спирометрии, обеспечивающая сохранность всех данных в течение полного срока службы спирометра (согласно техническим условиям, не менее 10 лет), а также возможность статистической обработки данных спирометрических исследований с построением диаграмм, графиков, отражающих динамику параметров ФВД конкретного пациента за определенный период времени. Еще раз адресуя заинтересованных читателей к предыдущим публикациям [3, 4], остановимся лишь на наиболее интересных с точки зрения мониторинга преимуществах МАС-1 . Во-первых, неограниченная информационная емкость. Результаты обследования автоматически заносятся в архив спирометра и хранятся в течение всего срока службы прибора. Архивирование осуществляется в алфавитном и хронологическом порядке, а также в виде файлов пациентов. При проведении измерений в режиме сравнения прибор извлекает из памяти результаты предшествующих исследований и выводит на печать протокол сравнения. Оценка показателей ФВД предполагает сравнение полученных данных с должными величинами [7, 8]. В большинстве спирографов используются стандарты должных величин по Клементу до 70 лет включительно. Применение автоматизированного многофункционального спирометра МАС-1 расширяет возможности исследования ФВД путем использования дополнительных стандартов двух европейских должных величин ЕGCS и Knudson до 80 и 85 лет соответственно, что часто необходимо для уточнения степени утраты трудоспособности у пациентов старших возрастных групп. Во-вторых, возможность статистической обработки данных спирометрических исследований с построением диаграмм, графиков, отражающих динамику параметров ФВД пациента за конкретный период времени. Регулярная оценка показателей вентиляционной функции легких позволяет проводить дифференциальную диагностику бронхообструктивных заболеваний, оценку эффективности и коррекцию фармакотерапии. На рис. 1 представлен протокол первичного исследования ФВД больной Н., обратившейся с жалобами на частые приступы затрудненного дыхания, в том числе ночные (потребность в ингаляциях сальбутамола до 16 раз в сутки), тяжесть и чувство скованности в груди, плохую переносимость физической нагрузки вследствие выраженной одышки. Не курит, работа не связана с наличием факторов риска развития бронхообструктивной патологии. Развившееся состояние связывает с перенесенным гриппом. Эпизоды затрудненного дыхания разной степени выраженности возникали в течение последних 10 12 лет, однако были редкими и не сказывались на образе жизни и физической активности пациентки. Последние 2 года отмечает нарастание симптомов дыхательного дискомфорта на фоне частых простудных заболеваний в амбулаторной карте за предшествующий год 3 случая ОРЗ и 1 острый трахеобронхит. Как видно из исходного протокола обследования, наличие значительных нарушений ФВД можно отметить визуально по первому графику протокола (белые столбики). В процессе исследования были выполнены все критерии качества тестов, основанные на воспроизводимости, что говорит о достоверности результатов. Цифровые показатели, прежде всего объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) и отношение ОФВ1 к форсированной жизненной емкости легких (ОФВ1/ФЖЕЛ), выявили нарушения ФВД по обструктивному типу, соответствующие среднетяжелому течению БА или ХОБЛ . Проведенный бронходилатационный тест с ингаляцией сальбутамола (2 дозы по 100 мкг) не выявил достоверного прироста ОФВ1 и был расценен как отрицательный, т. е. имела место не полностью обратимая бронхообструкция, что соответствует ХОБЛ . Однако, учитывая данные анамнеза и клиническую картину заболевания, после начатой терапии и использования ингаляционных кортикостероидов и клинической стабилизации состояния через 10 дней было проведено повторное исследование ФВД с бронходилатационным тестом и аллергологическое тестирование, выявившее наличие сенсибилизации к бытовым аллергенам. На фоне терапии ответ на бронхолитик был более выраженным (+8% по ОФВ1), хотя и не достигал значений достоверного прироста, свидетельствующего об обратимости бронхообструкции. В результате был выставлен диагноз: бронхиальная астма, аллергическая и неаллергическая, среднетяжелое персистирующее течение, приступный период, сенсибилизация к бытовым аллергенам, хроническая обструктивная болезнь легких, среднетяжелое течение (II стадия), обострение, ДН I. Назначена базисная терапия.

Рис.1а. Протокол исходной ФВД

Рис.1б. Протокол пробы с сальбутамолом

На рис. 2 представлены протоколы исследования через 3 мес (текущая терапия будесонид 800 мкг/сут + беродуал ситуационно) и через 6 мес (текущая терапия была усилена, так как значимого прироста ОФВ1 не произошло 1200 мкг/сут + беродуал ситуационно). Как видно из представленных протоколов, по истечении 6 мес базисной терапии значение ОФВ1 приблизилось к нижней границе нормы. Отмечалась положительная клиническая динамика, однако сохранялись приступы затрудненного дыхания (в среднем 2 в неделю), в том числе ночные, требующие применения быстродействующего бронхолитика. В протоколе на рис. 2,6 обращает на себя внимание автоматически появившееся сообщение о трехкратно зафиксированном за период наблюдения значении индекса Тиффно, не превышающем 70% должного. Следующие 3 мес в качестве базисной терапии использовался флутиказон 500 мкг/сут, а затем еще 3 мес серетид 50/250 по 1 ингаляции утром и вечером фиксированная комбинация -агониста длительного действия сальметерола и флутиказона (суточная доза флутиказона осталась прежней).

Рис.2а. Протокол исследования ФВД через 3 месяца после начала лечения

Рис. 2б. Протокол исследования ФВД через 6 месяцев после начала лечения

На рис. 3 представлены протоколы исследования ФВД в динамике на фоне коррекции фармакотерапии спустя 9 и 12 мес от начала лечения.

source